(Seconda parte)

D: Quali sono le tecniche adoperate?

       R: Prima di tutto si richiede  l’iperstimolazione ovarica  con formazione di diversi ovociti, il prelievo degli ovociti, la fecondazione artificiale prevalentemente con la tecnica della ICSI (iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita), produzione di un significativo numero di embrioni (~10), biopsia degli embrioni e selezione di quelli ritenuti idonei al trasferimento in utero o da trasferire in un secondo momento e pertanto crioconservati.

       Le tecniche di biopsia sono diverse, ma quella maggiormente in uso consiste nel prelievo di 2 cellule dall’embrione entro il terzo giorno dalla fecondazione. Gli embrioni, prodotti con fecondazione artificiale e posti in mezzo di coltura, proseguono lo sviluppo ed al terzo giorno dopo fecondazione, quando il patrimonio embrionale è costituito da 6 o più cellule, sono sottoposti a biopsia. La biopsia è generalmente praticata a ~62-64 ore dopo l’inseminazione. Dalla biopsia sono dapprima esclusi gli embrioni definiti di bassa qualità biologica, ovvero gli embrioni che, ad una valutazione osservazionale per via microscopica, non si ritiene che abbiano possibilità di evolvere ulteriormente e di annidarsi successivamente in utero.

       Tecnicamente la biopsia dell’embrione si pratica creando una lesione a carico del rivestimento esterno (zona pellucida) e si introduce una micropipetta che, mediante pressione negativa, aspira delicatamente 1 o 2 cellule embrionali (blastomeri). Si aspirano 2 cellule embrionali, in embrioni costituiti da 6 o più cellule, per consentire una diagnosi genetica maggiormente attendibile, anche se la rimozione di 2 cellule riduce significativamente il patrimonio cellulare embrionale da cui decremento delle capacità di successivo sviluppo. Le cellule rimosse, totipotenti, sono sottoposte ad analisi genetica mentre l’embrione corrispondente viene riposto in coltura in attesa del risultato e dell’eventuale successivo trasferimento.

       La motivazione per la quale si preferisce la biopsia a 62-64 ore dopo l’inseminazione è dettata dalla non ancora avvenuta compattazione delle cellule embrionali. Il compattamento dallo stadio delle 16 cellule comporterebbe maggiori difficoltà a separare le cellule stesse e maggior rischio di creare lesioni irreparabili a carico dell’embrione. La biopsia dell’embrione allo stadio di 4 cellule comporta la rimozione di una significativa quantità di c.d. massa cellulare con effetti dannosi per l’ulteriore sviluppo. Lo stadio di sviluppo embrionale delle 8-cellule  rappresenta sotto il profilo biologico quello migliore. Alcuni autori ritengono necessari ulteriori ricerche per meglio definire le possibilità di impianto dell’embrione a cui siano stati aspirate  2 cellule.

D: Quali sono i rischi?

      R: La diagnosi preimpianto non è esente da rischi. Le procedure tecniche  ledono l’integrità dell’embrione da cui gli interrogativi circa le possibilità di sopravvivenza e di impianto successive alla biopsia, l’aumentato rischio di parti pretermine, il basso peso alla nascita dei neonati, lo sviluppo di anomalie congenite in bambini concepiti con le tecniche di fecondazione artificiale e sottoposti a diagnosi genetica preimpianto.

       L’ European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ha redatto linee guida per l’applicazione della PGD, e nelle stesse sono evidenziati degli aspetti che sono importanti da richiamare.

       Il  counselling genetico rappresenta la tappa preliminare nella quale si informa la coppia anche sulla affidabilità della PGD, sulla possibilità di errori diagnostici o di effetti avversi, sulla decisione da assumere in merito agli embrioni affetti o sui quali non è stata posta diagnosi, sulla possibilità di un aumentato rischio di parti pretermine con neonati di basso peso e ad elevato rischio di mortalità perinatale e di anomalie congenite. Così per quanto riguarda il counselling relativo al trattamento: rischi connessi alle complicazioni mediche durante la stimolazione ovarica ed il prelievo degli ovociti; possibilità che tutti gli embrioni prodotti siano affetti, che alcuni possano essere inidonei alla biopsia e che ci siano embrioni che non sopravvivano alla biopsia, così anche che la diagnosi potrebbe non essere possibile per tutti gli embrioni sottoposti a biopsia.  

       In merito poi alla diagnosi preimpianto per la definizione della compatibilità per il trasferimento delle cellule totipotenti embrionali, il counselling contempla che si informi la coppia sulla possibilità che solo ~25% degli embrioni sarà idoneo per il trasferimento, e nel caso specifico soltanto ~3 embrioni su 16 (~18.8%) saranno idonei al trasferimento ed in altri casi solo 1 embrione su 8 (~12.5%).

 D: Quale correlazione tra diagnosi preimpianto, perdita di embrioni e gravidanze?

       Per evitare gravidanze plurigemellari, si consiglia di trasferire un massimo di 2 embrioni in donne con prognosi favorevole.

       Di tutti i cicli di trattamento i cui embrioni sono stati testati con diagnosi preimpianto, si è ottenuto il 17% di gravidanze cliniche, ovvero diagnosticate con ecografia; il 16% dopo determinazione del sesso ed il 21% dopo diagnosi preimpianto per altre malattie. I dati riportati sono risultati più bassi rispetto a quanto atteso per cicli  di fecondazione artificiale senza ricorso alla diagnosi preimpianto (20-25%).

       Per quanto riguarda la diagnosi preimpianto nei casi di donne con età fertile avanzata o ripetuti pregressi fallimenti di cicli di fecondazione artificiale, si è ottenuto il 25% di gravidanze cliniche. L’International Working Group on Preimplantation Genetics riporta una incidenza del 24% di gravidanze cliniche dopo PGD, con il 4.7% di bambini nati affetti da anomalie.

       Analizzando poi i dati riferentesi agli embrioni, un primo report dell’ESHRE riporta quanto segue: 26712 inseminazioni, 19034 embrioni prodotti, 15039 sottoposti a biopsia, 5030 embrioni ritenuti idonei per il trasferimento, 3892 gli embrioni trasferiti e 907 crioconservati. In un secondo report: 19869 inseminazioni, 14467 embrioni prodotti, 10167 sottoposti a biopsia, 3438 embrioni ritenuti idonei per il trasferimento, 2555 gli embrioni trasferiti e 290 crioconservati.

       Dai dati riportati si evince la significativa progressiva perdita di embrioni dalla fase di inseminazione a quella di selezione e trasferimento, a cui sono da aggiungere gli embrioni che non saranno in grado di sopravvivere al procedimento del congelamento-scongelamento o che non saranno ritenuti idonei al trasferimento dopo lo scongelamento.

(prima parte)

(continua)

Adele Caramico